Si ha escuchado las noticias sobre el nuevo coronavirus COVID-19 (también conocido como SARS-CoV-2, debido a su similitud con el SARS), probablemente haya encontrado información contradictoria sobre el uso del ibuprofeno.
Algunas personas consideran que el ibuprofeno puede empeorar la infección por COVID-19, mientras que otras explican que no existe tal riesgo.
El 18 de marzo del 2020, CNN informó que el ministro de salud de Francia, Oliver Veran, explicó que es mejor utilizar acetaminofén (paracetamol) para tratar la fiebre y el dolor relacionados con el COVID-19, en lugar de utilizar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE, por sus siglas en inglés) como el ibuprofeno.
Perspectivas sobre el riesgo del ibuprofeno
Según CNN, la recomendación de Veran "fue criticada por algunos expertos, quienes citaron la falta de evidencia disponible". Tarik Jašarević, portavoz de la Organización Mundial de la Salud, le explicó a CNN que están investigando este tema, pero que una revisión superficial no ha arrojado datos clínicos o basados en la población que respalde dicha recomendación.
Del mismo modo, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos le explicó a NBC News que "se necesita mayor investigación para evaluar que el ibuprofeno puede afectar la progresión del COVID-19" y que "no existe evidencia de que el ibuprofeno aumente el riesgo de complicaciones graves o de adquirir el virus que causa COVID-19".
La Agencia Europea de Medicamentos ha emitido una declaración similar. Sin embargo, la agencia también señala que comenzó la revisión de los medicamentos AINE en el 2019 después de que la Agencia Nacional de Seguridad de Medicamentos y Productos de Salud de Francia informara que estos medicamentos parecen empeorar la infección por varicela y algunas infecciones bacterianas.
Sin embargo, el ministerio de salud de Francia se apega a su recomendación de evitar el ibuprofeno, al explicar que se han identificado "efectos adversos graves" en personas con casos confirmados o sospechosos de COVID-19 tratados con medicamentos AINE.
En sus últimos lineamientos sobre el tratamiento del COVID-19, con fecha del 14 de marzo del 2020, el ministerio enfatizó que "se debe de utilizar paracetamol para tratar la fiebre o el dolor relacionado con el COVID-19 o cualquier otra enfermedad viral", que no exceda los 60 miligramos (mg) por kilo al día, o 3 gramos por día.
Aunque algunos medios de comunicación descartan la recomendación de evitar el ibuprofeno porque la consideran como información sin fundamento científico, parece imprudente no tenerlo disponible.
Si las autoridades sanitarias de Francia argumentan que administrar medicamentos AINE a personas infectadas desarrolla efectos adversos, quizás sería prudente escuchar la recomendación. Después de todo, la investigación clínica toma tiempo, por lo que prestar atención a los hallazgos anecdóticos puede ser importante, al menos hasta que se actualice la investigación.
Considero que es necesario errar por precaución, tal como lo hace el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. En un tuit del 18 de marzo del 2020, el NHS declaró que "no existen pruebas sólidas de que el ibuprofeno pueda empeorar el coronavirus". Pero hasta que exista más información, se recomienda administrar paracetamol para tratar los síntomas del coronavirus, a menos que el médico establezca lo contrario".
En el siguiente video, el Dr. Roger Seheult, menciona algunos de los beneficios y desventajas de los medicamentos AINE. Aunque se ha demostrado que inhiben la replicación viral, lo cual es adecuado, también detienen la producción de anticuerpos, lo que es malo cuando se trata de combatir un virus altamente virulento.
También analiza datos convincentes que sugieren que la publicidad y el uso generalizado de grandes cantidades de aspirina durante la pandemia de influenza de 1918 coincidió con el aumento de fallecimientos en octubre de 1918.
El video está disponible solo en inglés
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Comorbilidades del COVID-19
Otra fuente de este debate es la carta: "Are Patients With Hypertension and Diabetes Mellitus at Increased Risk for COVID-19 Infection?" publicada en The Lancet Respiratory Diseases el 11 de marzo del 2020.
La carta señala que las comorbilidades más frecuentes entre las personas con infección grave y que han fallecido por COVID-19 son presión arterial alta, diabetes tipo 2, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular.
Una característica común de todas estas enfermedades es que todas se tratan con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que son medicamentos que relajan y dilatan los vasos sanguíneos.
Por desgracia, ninguno de los tres estudios que han analizado las comorbilidades en los casos de COVID-19 han incluido datos sobre los tratamientos farmacológicos que las personas estaban utilizando para tratar dichas comorbilidades.
Un informe del 17 de marzo del 2020 del Istituto Superiore Di Sanita de Italia señala que más del 99 % de los fallecidos por COVID-19 en Italia tenían condiciones médicas previas. Esto no es de sorprenderse si consideramos que la mayoría de los fallecimientos ocurrieron en personas mayores de 80 años.
En Italia, la edad promedio de infección es de 63 años, en donde cerca de la mitad de los fallecidos padecían tres o más condiciones médicas previas, mientras que la otra mitad tenía una o dos. De las 2003 muertes reportadas, únicamente en tres de ellas no existía historial médico previo.
Mecanismo de acción
Entonces, ¿cuál es la relación entre los inhibidores de la ECA y el COVID-19? Según los autores de la carta de The Lancet, el problema es que los inhibidores de la ECA aumentan la expresión de la ECA2, mientras que el COVID-19 infecta las células huésped al unirse a los receptores de la ECA2 que se encuentran en las células epiteliales de los pulmones, intestinos, riñones y vasos sanguíneos.
Como tal, los inhibidores de la ECA podrían empeorar el riesgo de infección y de complicaciones. De acuerdo con los autores, el ibuprofeno también puede aumentar la ECA2, por lo que no es una locura evitar el ibuprofeno si existen síntomas de COVID-19.
En una nota al margen, se sabe que el ibuprofeno interactúa de manera inadecuada con los medicamentos inhibidores de la ECA, por lo que se recomienda tomar acetaminofén para evitar problemas renales agudos.
Según los autores de la carta en The Lancet, Lei Fang y Michael Roth (Neumología e Investigación de Células Pulmonares, Hospital Universitario de Basilea, Suiza) y George Karakiulakis (Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Aristóteles de Tesalónica en Grecia):
"Los coronavirus patógenos humanos (coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo [SARS-CoV] y SARS-CoV-2) se unen a las células diana a través de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2).
La expresión de la ECA2 aumenta en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, que son tratados con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina II tipo I (BRA).
La hipertensión también se trata con inhibidores de la ECA y BRA, lo que resulta en una regulación positiva de la ECA2. Asimismo, la ECA2 puede aumentar con tiazolidinedionas e ibuprofeno.
Estos datos sugieren que la expresión de la ECA2 aumenta con la diabetes, mientras que el tratamiento con inhibidores de la ECA y ARB aumenta la expresión de la ECA2. En consecuencia, el aumento de la expresión de la ECA2 facilita la infección con COVID-19.
Por lo tanto, planteamos que el tratamiento para la diabetes y la hipertensión con estimuladores de la ECA2 aumenta el riesgo de desarrollar síntomas graves y mortales de COVID-19.
Es necesario investigar la predisposición genética a un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2, que podría deberse a los polimorfismos de la ECA2 que se han relacionado con diabetes mellitus, accidente cerebrovascular e hipertensión".
Importancia de la fiebre
También existe una razón completamente diferente para evitar los medicamentos AINE, así como otros antipiréticos (reductores de fiebre), para tratar la fiebre, lo cual tiene que ver con el hecho de que la fiebre es la respuesta del sistema inmunológico del cuerpo, ya que es la manera en la que elimina a los patógenos.
Esta es una de las razones por las que recomiendo usar el sauna, ya que aumentar la temperatura corporal central ayuda a prevenir infecciones.
Aumentar la temperatura corporal central permite que los glóbulos blancos identifiquen y eliminen de manera más eficiente las células infectadas por virus. Los medicamentos para reducir la fiebre interfieren con este proceso crucial y permiten que la infección continúe por más tiempo, lo que causa más daño en el proceso.
Numerosos estudios han analizado este problema, y han llegado a la conclusión de que tratar la fiebre puede prolongar y empeorar la enfermedad. Siempre que la temperatura no aumente peligrosamente, se recomienda descansar, tomar muchos líquidos y "sudar". Como se señaló en el documento “Fever and Antipyretic Use in Children" del American Academy of Pediatrics”:
"Muchos padres administran antipiréticos incluso cuando existe poca fiebre, porque quieren que el niño mantenga una temperatura normal". Sin embargo, la fiebre no es la enfermedad primaria, sino un mecanismo fisiológico que tiene efectos beneficiosos para luchar contra la infección.
No existe evidencia de que la fiebre empeore el curso de una enfermedad o que cause complicaciones neurológicas a largo plazo. Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento debe ser mejorar e estado general del niño en lugar de enfocarse en normalizar su temperatura corporal".
La fiebre tiende a disminuir la mortalidad
Un ensayo aleatorio y controlado realizado en 2005, encontró que las personas enfermas que recibieron acetaminofén y mantas cuando la fiebre superó los 38.5 °C (101.3 °F) sufrieron muchas más infecciones y una tasa de mortalidad más elevada que las que no recibieron tratamiento hasta que la fiebre alcanzó los 40° C (104 °F). Según informaron los autores:
"Se asignó de manera aleatoria a 44 personas a un grupo agresivo y a 38 a un grupo permisivo, en donde se registraron 131 infecciones en el grupo agresivo y 85 infecciones en el grupo permisivo.
Se registraron siete muertes en el grupo agresivo y una muerte en el grupo permisivo. El estudio se detuvo después del primer análisis debido a la diferencia de mortalidad, relacionada con los problemas de exención de consentimiento y mandato de mínimo riesgo. El tratamiento agresivo de la fiebre en personas con situación crítica puede conducir a una mayor tasa de mortalidad".
Un artículo del 2002, "Fever: Beneficial and Detrimental Effects of Antipyretics", publicado en Current Opinion in Infectious Diseases, explica lo siguiente:
“Numerosos datos sugieren que la fiebre tiene un efecto beneficioso sobre el resultado de muchas infecciones, aunque no todas.
Una encuesta de personas con neumonía demostró que las personas con temperaturas superiores a los 37.8 °C y un recuento de leucocitos superior a las 10 000 células/mm tenían una tasa de mortalidad del 4 %, la cual se compara con una tasa de mortalidad del 29 % en las personas sin fiebre ni leucocitosis.
También se ha demostrado una mayor supervivencia en personas febriles con bacteriemia por Escherichia coli y sepsis por Pseudomonas aeruginosa en relación con personas afebriles. Numerosos estudios en animales han demostrado una relación inversa entre la mortalidad y la temperatura durante una infección grave.
En uno de estos experimentos, la tasa de supervivencia aumentó de 0 % a 50 % en ratones con peritonitis por Klebsiella pneumoniae cuando su temperatura aumentó de niveles normales a febriles".
Las proteínas de choque térmico protegen contra las lesiones por choque séptico
Las proteínas de choque térmico aumentan con el sauna. El estudio "Fever: Beneficial and Detrimental Effects of Antipyretics" también aborda el uso de antipiréticos en la sepsis, al explicar lo siguiente:
“Muchas personas consideran que la fiebre acelera la lesión tisular durante la sepsis y es necesario suprimirla. De hecho, los resultados obtenidos en modelos animales han aumentado las esperanzas de que la terapia antipirética se pueda utilizar para mejorar los resultados en personas con sepsis.
Sin embargo, hasta la fecha, solo un ensayo clínico ha estudiado esto en humanos. Se encontró que el ibuprofeno no mejoró la supervivencia en personas con sepsis, a pesar de que el fármaco tuvo un efecto saludable en la temperatura central y la tasa metabólica.
Los datos recientes que demuestran la expresión inducida por la fiebre de varias proteínas de choque térmico que protegen contra el daño oxidativo generan la preocupación de que, al suprimir la expresión de dichas proteínas, la terapia antipirética podría potenciar los efectos adversos de la sepsis en algunas situaciones".
Esa última oración también aplica en la discusión actual sobre el ibuprofeno para tratar el COVID-19. Como se detalla en mi artículo anterior “Las temperaturas altas podrían eliminar el coronavirus”, elevar la temperatura corporal central, ya sea por fiebre o con un sauna, activa las proteínas de choque térmico, lo que suprime la replicación viral.
Como se señaló anteriormente en "Fever: Beneficial and Detrimental Effects of Antipyretics", las proteínas de choque térmico también protegen contra la lesión oxidativa que ocurre con la sepsis.
En definitiva, si consideramos que el COVID-19 es una infección viral que puede desencadenar una tormenta de citoquinas como sucede con la sepsis, parece razonable ser un poco cuidadoso al utilizar el ibuprofeno para reducir la fiebre relacionada con el COVID-19.