Cómo suspender el consumo de opiáceos

opiaceos

Historia en Breve -

  • Las pautas para disminuir de manera gradual el consumo de opiáceos recomiendan reducir poco a poco del 5 al 10 % de la dosis equivalente de morfina cada 2 o 4 semanas e intercambiar los opiáceos de liberación inmediata a los de liberación prolongada en un horario fijo
  • Una investigación ha demostrado que el 15 % de los pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos de gran complejidad desarrollan un intenso dolor posoperatorio que los llevó a consumir opiáceos de manera prolongada. La implementación de un programa transitorio del dolor ayudó a que casi la mitad de las personas, que no habían usado opiáceos antes de la cirugía, dejarán de consumir este tipo de medicamentos. En el caso de aquellos que ya los habían consumido antes del procedimiento, 1 de cada 4 logró suspender su uso
  • Con el fin de ayudar a que los pacientes puedan controlar su dolor, el programa utiliza diversos métodos que incluyen medicamentos sin opioides, ejercicio, acupuntura y prácticas de atención plena, también conocidas como mindfulness
  • En 2015, los opiáceos mataron a 33 000 personas en los Estados Unidos y en 2016 acabaron con 42 250 vidas. El número de víctimas mortales sigue yendo al alza, ya que entre julio de 2016 y septiembre de 2017, los casos de sobredosis admitidos en las salas de urgencias aumentaron en más del 30 % en los Estados Unidos
  • Los estudios demuestran que la adicción afecta a más de 1 de cada 4 personas que usan opiáceos para el dolor crónico no relacionado con el cáncer, asimismo, 1 de cada 550 pacientes muere por causas relacionadas con estos medicamentos en los 2.5 años subsiguientes a su primera receta

Por el Dr. Mercola

En 2015 los opiáceos, un tipo de analgésicos narcóticos, mataron a 33 000 personas,1,2,3 y en 2016 acabaron con 42 250 vidas –esto implica más de 1000 muertes más que las causadas por el cáncer de mama ese mismo año4– y la tendencia de la adicción no muestra indicios de nivelarse o disminuir.

Al contrario, las estadísticas recientes sugieren que el número de víctimas mortales sigue yendo al alza, pues cada vez son más las personas que abusan de estos potentes narcóticos.

De acuerdo con los datos más recientes5 emitidos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, entre julio de 2016 y septiembre de 2017, los casos de sobredosis admitidos en las salas de urgencias aumentaron en más del 30 % en los Estado Unidos.

Ahora bien, los casos de sobredosis aumentaron en las siguientes proporciones:

  • 30 % entre los hombres
  • 31 % entre los jóvenes de 24 a 35 años
  • 36 % entre las personas de 35 a 54 años
  • 32 % entre las personas mayores de 55 años

Si tenemos en cuenta que hoy por hoy en los Estados Unidos la sobredosis de opiáceos es la principal causa de muerte entre las personas menores de 50 años, resulta bastante evidente que necesitamos alternativas más seguras para controlar el dolor, así como formas más efectivas de eliminar estos medicamentos extremadamente adictivos.

El riesgo de adicción es sumamente alto

Los estudios han demostrado que la adicción afecta a alrededor del 26 % de los que usan opiáceos para el dolor crónico no relacionado con el cáncer, asimismo, 1 de cada 550 pacientes que reciben tratamiento con estos medicamentos muere por causas relacionadas a ellos en de los 2.5 años subsiguientes a su primera receta.6

Pese a su alto riesgo de adicción, una encuesta de salud realizada por la NPR7 en 2016, indicó que menos de un tercio de las personas cuestionaron o rechazaron la receta médica que se les dio para consumir estos medicamentos.

Algunos de los medicamentos más comunes que estuvieron implicados en las muertes por sobredosis son8 el opioide sintético metadona, el opioide semisintético oxicodona (como OxyContin®) y el opioide semisintético hidrocodona (como Vicodin®).

Sin embargo, tal y como lo señaló el Dr. Deeni Bassam, anestesiólogo certificado por la junta, especialista en dolor y director médico de The Spine Care Center en Virginia, "la diferencia entre la oxicodona, la morfina y la heroína es mínima. Una viene en un frasco que fue recetado y otra viene en una bolsa de plástico".9

De hecho, muchos adictos consideran que la transición de los opiáceos recetados a las drogas como la heroína es relativamente fácil. Cuando una receta queda inválida, el costo de renovarla se vuelve inasequible o el médico se niega a renovarla, por lo que la solución habitual es la heroína, que a menudo es más barata y fácil de conseguir en comparación con los opiáceos.

La intervención posquirúrgica reduce el riesgo de adicción a los opioides

Por desgracia, muchos pacientes no cuentan con la información necesaria, o cuenta con información errónea, sobre la naturaleza adictiva de estas pastillas y, a menudo, no se les dice cómo suspender su consumo.

La adicción puede desarrollarse tras algunas semanas de uso, y si a un paciente se le receta un narcótico para el dolor crónico o prolongado, la adicción se vuelve sumamente probable.

En un estudio de 2016 realizado en Canadá, el 15 % de los pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos de gran complejidad desarrollaron un intenso dolor posoperatorio que los llevó a consumir opiáceos de manera prolongada.10

Para minimizar el riesgo de su adicción, el Servicio de Dolor Transicional en el Hospital General de Toronto ofrece reuniones de seguimiento 2 veces al mes durante los primeros 2 meses subsiguientes a la cirugía, y luego reuniones mensuales durante otros 4 meses.

Según lo explicado por el sitio web "Science Daily", el fin de estas reuniones es "evitar que el intenso dolor se convierta en un dolor posquirúrgico crónico, al igual que disminuir gradualmente el uso de opiáceos o, de ser posible, dejarlos por completo".11

Con el fin de ayudar a que los pacientes puedan controlar su dolor, el programa utiliza diversos métodos que incluyen medicamentos no opioides, ejercicio, acupuntura y prácticas de atención plena, también conocidas como mindfulness.

Estas últimas han demostrado ser de ayuda para los pacientes con estrés y discapacidad relacionados con el dolor, lo que les permite dejar con éxito las dosis más altas de opiáceos.12

En los Estados Unidos, la Universidad de Stanford ofrece un programa similar que denomina Comprehensive Interdisciplinary Pain Program (Programa integral e interdisciplinario del dolor). Este tipo de programas son fundamentales, ya que esperar a que los pacientes suspendan su consumo sin más, representa una práctica abocada al fracaso.

En la actualidad, muchas autoridades estatales y compañías de seguros están tomando medidas enérgicas contra el uso de opiáceos al restringir la cantidad que un médico puede recetar.

Si bien esto es necesario, deja en un apuro a las personas que han consumido opiáceos a largo plazo. Muchos de los que ya no pueden resurtir sus medicamentos no reciben orientación alguna sobre cómo dejar de consumirlos, ni tampoco reciben apoyo para encontrar otras formas de aliviar su dolor.

Existe poca información sobre cómo suspender de forma segura los opiáceos cuando se tiene dolor crónico

Tal y como lo señaló Scientific American,13 "... [E]xisten pocas investigaciones sobre la mejor forma de disminuir gradualmente los opiáceos para los pacientes que sufren dolor crónico.

Por ejemplo, aunque los estudios demuestran que los medicamentos, como la buprenorfina, pueden ayudar a que los adictos se recuperen, existe poca información sobre su valor bajo un contexto de dolor crónico".

Una revisión científica,14 que incluyó 67 estudios sobre cómo disminuir gradualmente el consumo de opiáceos en pacientes con dolor, encontró que solo 3 de los estudios eran de alta calidad; se encontró que 13 eran de calidad "media" mientras que el resto eran de baja calidad.

Aun así, la evidencia disponible sugiere que disminuir gradualmente la dosis mejora tanto el dolor como la calidad de vida.

Sin embargo, la evidencia más sólida fue la atención multidisciplinaria con un seguimiento y monitoreo minucioso de los pacientes; métodos que no están ampliamente disponibles y cuyo costo rara vez es cubierto por las aseguradoras. Scientific American señala lo siguiente al respecto:15

"Algo que parece evidente a partir de la investigación y la experiencia clínica es que la restricción imprudente no es la respuesta a la prescripción imprudente. 'Las reducciones impuestas pueden desestabilizar a los pacientes', dice Stefan Kertesz, un experto en adicciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alabama en Birmingham.

Los profesionales clínicos que se muestran consternados, como Kertesz, informan que existe una mayor evidencia anecdótica sobre aflicción e incluso suicidio por parte de los pacientes.

Los aspectos más esperanzadores ante este sombrío panorama provienen de una ráfaga de nuevas investigaciones.

En mayo, un equipo dirigido por Beth Darnall, psicóloga del dolor en Stanford, publicó los resultados de un estudio piloto16 con 68 pacientes que sufrían dolor crónico. En 4 meses, los 51 participantes que completaron el estudio redujeron casi a la mitad las dosis de opiáceos que consumían, sin experimentar un aumento en su dolor.

No había clínicas sofisticadas, solo un atento médico comunitario y una guía de autoayuda escrita por Darnall. Un elemento clave fue la reducción sumamente paulatina de la dosis durante el primer mes. 'Esto permite que los pacientes se relajen en el proceso y puedan confiar en su médico y en ellos mismos en que pueden lograrlo', explica Darnall".

Un estudio realizado en Canadá demuestra que disminuir la dosis después de la cirugía ayuda a evitar el uso de opiáceos a largo plazo

Un estudio17 que evaluó la tasa de éxito del programa transicional del dolor del Hospital General de Toronto encontró que casi la mitad de las personas, que no habían usado opiáceos antes de la cirugía, dejaron de consumir este tipo de medicamentos. Entre aquellos que ya habían consumido opiáceos antes del procedimiento quirúrgico, 1 de cada 4 logró suspender su uso.

Según lo informado por el sitio web "Science Daily":18

"El estudio monitoreó a pacientes con un alto riesgo de desarrollar dolor crónico y uso problemático de opiáceos durante 6 meses después de la cirugía.

El estudio encontró que el 69 % de los pacientes que no habían consumido opiáceos 1 año antes del procedimiento lograron reducir su consumo, asimismo, el 45 % de ellos logaron suspenderlos por completo.

Los pacientes que tomaron un opiáceo recetado antes de la cirugía redujeron su consumo en un 44 %, y el 26 % de ellos logaron suspenderlos por completo.

'El supuesto es que todos los pacientes después de la cirugía no tienen problemas en cuanto a su uso de opiáceos, sin embargo, hemos encontrado que, en un segmento de pacientes con alto riesgo, esto no es así', explica el Dr. Hance Clarke, director del Servicio de Dolor Transicional [del Hospital General de Toronto].

'Necesitamos mejores formas de identificar a estos pacientes, y luego, ayudar a aquellos que tienen dificultades para reducir o suspender su uso. De lo contrario, corremos el riesgo de reducir la dosis de los pacientes demasiado rápido y, si no los guiamos, haremos que acudan a otros lugares en busca de opiáceos u otros medicamentos'...

En el estudio, uno de los factores que predijeron con más certitud si alguien seguiría consumiendo opiáceos a largo plazo después de recibir el alta hospitalaria, fue la dosis que se tomaba en el momento que se emitió el alta en cuestión: Cuanta más alta sea la dosis, más probable será que el paciente siga consumiendo opiáceos a largo plazo.

Para los pacientes que tomaron estos medicamentos antes de la cirugía, los factores de aflicción emocional, como ansiedad o depresión y catastrofización del dolor –preocupación excesiva relacionada con el dolor, junto con la incapacidad de desviar los pensamientos del dolor– fueron factores importantes para determinar el potencial que tenían para dejar de consumirlos".

He aquí una guía sobre cómo disminuir gradualmente el uso de opiáceos

La guía sobre cómo disminuir gradualmente el uso de opiáceos, publicada en la edición de marzo y abril de la revista Canadian Pharmacist Journal incluye los siguientes puntos destacados:19

  • Los pacientes adultos con dolor crónico no oncológico que toman una dosis diaria de morfina equivalente a 90 miligramos (mg) o más deben considerar la posibilidad de disminuir gradualmente su consumo a la dosis efectiva más baja y suspenderla si es posible
  • Otras razones para considerar la reducción paulatina son la falta de mejoría en el dolor y la función, incumplimiento del plan de tratamiento, signos de adicción, efectos adversos graves relacionados con los opiáceos o por solicitud del paciente
  • Se les recomienda a los profesionales autorizados a recetar medicamentos que colaboren con los farmacéuticos para apoyar y monitorear a los pacientes durante la reducción paulatina de los opiáceos
  • Un enfoque multidisciplinario está relacionado con el cese exitoso de los medicamentos
  • Algunos de los beneficios de disminuir gradualmente el consumo son el alivio de los síntomas de abstinencia (por ejemplo, dolor, sudoración o ansiedad), menores efectos adversos y mejoras en la función general, así como en la calidad de vida

La guía insta a los médicos a hablar sobre esta reducción paulatina con sus pacientes y "prepararlos al optimizar la terapia sin opiáceos según sea apropiado en función de su dolor y comorbilidades". Esto incluye el uso de paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, gabapentinoides20 y cannabinoides, entre otros. La guía también recomienda:

"... [O]ptimizar la terapia no farmacológica y el apoyo psicosocial, establecer objetivos funcionales y realistas, crear un programa para reducir la dosis, implementar un seguimiento frecuente y tener un plan para controlar los síntomas de la abstinencia".

Para reducir los opiáceos para el dolor crónico no relacionado con el cáncer, la guía recomienda:

  • Disminuir gradualmente del 5 al 10 % de la dosis equivalente de morfina cada 2 o 4 semanas e implementar un seguimiento frecuente
  • Intercambiar los opiáceos de liberación inmediata por los de liberación prolongada en un horario fijo
  • Trabajar en conjunto con el farmacéutico del paciente para ayudar a programar la reducción de la dosis

Ahora bien, 2 métodos alternativos son realizar una reducción rápida de la dosis bajo supervisión médica en un centro de abstinencia, ya que los síntomas de abstinencia pueden ser graves y peligrosos, o bien, optar por el opioide sintético metadona o por el semisintético buprenorfina (naloxona), y después reducir gradualmente estos medicamentos.

Cómo el kratom puede ayudar con la abstinencia

Otras 2 alternativas que quiero abordar son el kratom y el cannabis medicinal. Es incierto señalar cuál resulta más controvertido, sin embargo, ambos cuentan con evidencia que los respalda. Christopher McCurdy, profesor de química médica en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Florida, habla sobre el uso de kratom para aliviar el dolor y la abstinencia a los opiáceos.

McCurdy –ex becario posdoctoral en química opioide en la Universidad de Minnesota con una beca de entrenamiento posdoctoral de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés)–, ha pasado casi 15 años investigando cómo el kratom afecta la adicción y la abstinencia a los opiáceos, y está convencido de que puede ser sumamente provechoso.

El kratom (mitragyna speciosa) pertenece a la familia del café, pero tiene una química muy diferente a los granos de café. Se ha utilizado durante siglos en la medicina tradicional de Tailandia y Malasia, como un estimulante energético y un sustituto del opio. La planta contiene varios alcaloides, uno es la mitraginina, el cual exhibe actividad opioide.

Hace poco, este y muchos otros alcaloides en la planta de kratom fueron denominados como opiáceos por el comisionado de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés).

"Al principio, esto les causó molestia a muchas personas, pero me parece que necesitan entender que un opiáceo es una molécula que puede interactuar con los receptores opioides o con esas proteínas en el cuerpo", dice McCurdy.

Dicho de otra forma, un opioide, como la oxicodona o la oximorfona, no es idéntico a un opiáceo, como la morfina, el cual se deriva de la adormidera. "Opioide" es un término genérico que incluye endorfinas endógenas que se unen a los receptores opioides en su cuerpo. Y aunque la mitraginina exhibe actividad opioide, es muy diferente de otras moléculas opioides.

La investigación de McCurdy demuestra que, en comparación con la metadona y la buprenorfina (dos medicamentos utilizados para tratar la adicción y abstinencia a los opiáceos), el kratom tenía un perfil mucho más limpio y su acción fue más moderada.

Mientras que la buprenorfina y la metadona son agonistas completos o activadores de los receptores opioides, la mitraginina parece ser solo un agonista parcial. McCurdy explica que:

"En un inicio sometimos los alcaloides purificados de mitraginina a un análisis de todo un panel de dianas farmacológicas del sistema nervioso central... Y encontramos que esta molécula tiene un perfil muy notable.

La mitraginina se une a los receptores opioides... pero también interactúa con los receptores adrenérgicos, los receptores de serotonina, los receptores de dopamina y los receptores de adenosina.

Los receptores de adenosina son la diana de la cafeína. En cierto modo esto explica por qué algunos de estos alcaloides en la planta pueden causar un efecto estimulante. También interactúa con los receptores adrenérgicos alfa-2, [que son] ...utilizados en la abstinencia a los opiáceos.

Los agentes que activan los receptores alfa-2, como la clonidina, se usan en el tratamiento de abstinencia con el fin de detener los síntomas como temblores, sudoración y ritmo cardíaco acelerado...

Con toda honestidad, cuando obtuve el informe de la compañía que analizó la molécula, pensé: 'Vaya, hemos encontrado la respuesta natural a la adicción a los opiáceos' porque este interactuaba con muchas de las dianas a los que nos dirigiríamos farmacológicamente de manera individual".

Cómo el kratom contrarresta la adicción a los opiáceos

Según lo explicado por McCurdy, existen 3 receptores opioides: Mu, delta y kappa, los cuales están relacionados con un dolor entumecedor o extendido. Dicho de otra forma, son receptores analgésicos. Bloquean o retardan las transmisiones de las señales de dolor al nivel de la médula espinal, por lo que su cerebro no las procesa con la misma magnitud.

  • El receptor Mu recibió su nombre por su capacidad para interactuar con la morfina. Este aborda los efectos eufóricos relacionados con los opiáceos. También es el principal responsable de la depresión respiratoria
  • El receptor delta también es una diana para los analgésicos selectivos y no parece exhibir capacidades igual de adictivas como el receptor mu. Por desgracia, el receptor delta está vinculado a casos de convulsiones, y muchos ensayos con medicamentos dirigidos a este receptor opioide selectivo tuvieron que suspenderse debido a episodios convulsivos que no pudieron resolverse. El kratom no parece interactuar significativamente con los receptores delta
  • El receptor kappa, aunque es eficaz para cesar el dolor, causa disforia o aversión, es decir, cuando toma un compuesto que activa este receptor, se sentirá tan mal que no querrá volver a tomarlo. Por esta razón, los analgésicos activadores de kappa han fallado en reiteradas ocasiones en los ensayos clínicos y las personas no quieren seguir tomando el medicamento

El kratom parece ser un agonista parcial de todos estos receptores, pues solo afecta ligeramente al delta y kappa. Y aunque el receptor mu es su diana principal, los ensayos con animales sugieren que su potencial de abuso es bastante bajo.

El cannabis medicinal: otro analgésico eficaz que es mucho más seguro que los narcóticos

El cannabis medicinal es otro analgésico eficaz que, a diferencia de los analgésicos narcóticos, no puede acabar con su vida.21 Una sobredosis de cannabis no es letal porque su tronco encefálico, la región del cerebro que controla los latidos de su corazón y su respiración, no cuenta con receptores de cannabinoides.

Las estadísticas también lo confirman. En los estados donde la marihuana medicinal es legal, las muertes por sobredosis de opiáceos disminuyeron en un promedio del 20 % después de un año, 25 % después de 2 años y hasta 33 % en el quinto y sexto año.

En 2010, el Center for Medical Cannabis Research (Centro de Investigación del Cannabis Medicinal) publicó un informe22 de 14 estudios clínicos sobre el uso de la marihuana para el dolor, de los cuales la mayoría fueron doble ciego, controlados con placebo y aprobados por la FDA.

El informe reveló que la marihuana no solo controla el dolor sino que, en muchos casos, lo hace mejor que las alternativas farmacéuticas.

También se ha demostrado que el cannabis alivia los síntomas de abstinencia en aquellos que intentan suspender el uso de opiáceos.

CNN Health23 informa que el Dr. Dustin Sulak –un reconocido médico integral en Maine–, ha ayudado a cientos de pacientes a dejar de usar opiáceos con ayuda del cannabis.

De igual manera, el Dr. Mark Wallace, especialista en manejo del dolor y director del Centro para la Medicina del Dolor en la Universidad de California en San Diego, comenzó a estudiar el cannabis en 1999 bajo una subvención estatal.

"El experto, analizó la documentación empírica y se dio cuenta de que la marihuana tenía antecedentes antiquísimos de uso terapéutico para muchos trastornos, lo que incluía... al dolor.

En una década, se realizaron suficientes estudios para convencerlo de que la marihuana era una alternativa real que debía usar en la práctica. Este especialista estima que cientos de sus pacientes... han logrado dejar de tomar las pastillas con ayuda de la marihuana", escribe la reportera de CNN Nadia Kounang, y agregó:

"De acuerdo con la Administración para el Control de Drogas, la marihuana es una droga que figura en la Lista I, lo que significa que no tiene uso médico y tiene un alto potencial de abuso.

'En la actualidad, existe suficiente evidencia por la que debería ser sujeta a una nueva categorización", dijo Wallace. Sulak se pregunta: "¿Hasta cuándo la comunidad médica se pondrá al día con las prácticas de sus pacientes?"

Los analgésicos sin opioides son igual de eficaces

Si una persona llega a la sala de urgencias con un intenso dolor, la mayoría de los médicos le recetarán un opiáceo para aliviarlo.

Sin embargo, la investigación24 publicada en JAMA sugiere que las opciones sin opioides pueden ser igual de efectivas. Esta es información valiosa, si consideramos que muchas personas se enganchan a estos medicamentos cuando se les receta, por ejemplo, para el intenso dolor causado por una lesión deportiva o una cirugía oral.

El estudio evaluó los efectos de 4 combinaciones de analgésicos –3 opciones con distintos opiáceos y 1 opción sin opioides compuesta de ibuprofeno (es decir, Advil) y acetaminofén (es decir, Tylenol)– en personas con dolor moderado o intenso en una extremidad por fracturas óseas, dislocación de hombro y otras lesiones.

Cuando llegaron, los pacientes mostraban un puntaje promedio de dolor de 8.7 (en una escala de 0 a 10). Dos horas más tarde y tras haber recibido una de las combinaciones para aliviar su dolor, sus niveles disminuyeron de manera similar, sin importar la combinación de medicamentos que tomaron.

"Para los pacientes que acuden a la sala de urgencias con un intenso dolor en las extremidades, no hubo diferencia estadísticamente significativa o clínicamente importante en la reducción del dolor a las 2 horas, entre el tratamiento de dosis única con ibuprofeno y acetaminofén, o bien, con la combinación de 3 opiáceos y acetaminofén" concluyeron los investigadores.

Al dirigirse a Vox, el autor principal del estudio, Andrew Chang, del departamento de medicina de urgencias en el Albany Medical College, en Albany, Nueva York, declaró:25 "Algunos (no todos) los médicos piensan de manera reflexiva que las fracturas requieren opiáceos, pero este estudio proporciona evidencia de que estos no siempre son necesarios incluso en el caso de las fracturas".

Si tenemos en cuenta los grandes riesgos que conllevan –incluso cuando se toman según las indicaciones, los opiáceos recetados pueden provocar adicción y un mayor margen de tolerancia, junto con otros problemas como el aumento de la sensibilidad al dolor, depresión, niveles bajos de testosterona y más26– cuanto menos se exponga a este tipo de medicamentos, mejor.

Sin embargo, considere que aunque los analgésicos sin opioides no causan adicción, sí conllevan sus propios problemas. Tomar Tylenol, incluso por unos cuantos días, puede causar problemas hepáticos y renales muy graves en personas susceptibles. Sin embargo, tomar N-acetil cisteína (el precursor del glutatión) puede aliviar muchos de los problemas.

También cabe señalar que los opiáceos tienen una finalidad legítima para las personas con dolor intenso, sin embargo, según la abrumadora evidencia, en muchos casos se prescriben de manera indiscriminada por efecto de las codiciosas compañías farmacéuticas y los médicos a los que se les paga para recetar estos medicamentos, lo cual provoca que miles de personas mueran por la adicción.

Estas cifras son tan altas que han ocasionado una disminución de 2 años en la esperanza media de vida de una persona promedio en los Estados Unidos. Por lo tanto, si conoce a alguien que esté tomando estos peligrosos medicamentos, haga lo que esté en sus manos para advertirle y pedirle que los deje cuanto antes.

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