Las órdenes de no resucitar o DNR, son órdenes médicas que instruyen a los proveedores de atención médica a no proporcionar resucitación cardiopulmonar (RCP) en caso de que una persona deje de respirar o su corazón deje de latir. Por lo general, se emiten con anticipación, antes de una emergencia, después de conversar con el paciente o la familia del paciente.
El estado de DNR suele emitirse en casos de enfermedades graves, edad avanzada, mal pronóstico de la enfermedad y deterioro del estado de salud con muerte inminente, pero durante la pandemia de COVID-19, las investigaciones sugieren que los DNR se utilizaron de manera incorrecta y se proporcionaron a personas con discapacidades de aprendizaje sin su conocimiento o consentimiento.
Según Edel Harris, directora ejecutiva de Mencap, una organización benéfica con sede en el Reino Unido que trabaja con personas con discapacidades de aprendizaje, “Durante la pandemia, muchas personas con discapacidades de aprendizaje se han enfrentado a una terrible discriminación y obstáculos para acceder a la atención médica, con órdenes de no reanimar por resucitación cardiopulmonar (DNACPR) en sus archivos, así como recortes en su apoyo de asistencia social".
La Comisión de Calidad de la Atención (CQC, por sus siglas en ingles), que regula los servicios sociales y de salud en Inglaterra, está investigando la práctica, pero su informe preliminar que se publicó en diciembre de 2020 sugiere que emitir DNACPR de manera inapropiada podría haber causado muertes evitables.
La Comisión del Reino Unido reitera la necesidad de decisiones individualizadas
El 30 de marzo de 2020, durante los primeros días de la pandemia, la CQC emitió una declaración conjunta con la Asociación Médica Británica, Care Provider Alliance y el Royal College of General Practitioners, dirigida a los proveedores de atención social para adultos mayores y médicos generales (GP).
Señalaron que, durante la pandemia, era más importante que nunca contar con planes de atención anticipados y personalizados, en particular para las personas mayores, las personas delicadas de salud o con problemas de salud graves, y que esos planes debían discutirse con los pacientes.
Siempre que la persona tenga la capacidad mental, “este plan de atención anticipada siempre debe discutirse con ellos de forma directa”, señaló la declaración, y en los casos en que esto no sea posible, se debe hablar con los miembros de la familia u otras personas pertinentes. Como si anticipara un problema inevitable, la declaración hizo un punto para resaltar la necesidad de decisiones de planificación anticipada para la atención personalizada:
“Sigue siendo fundamental que estas decisiones se tomen de forma individual... Es inaceptable que los planes de atención anticipada, con o sin formulario de DNAR [órdenes de no resucitar] se apliquen a grupos de personas de cualquier tipo. Estas decisiones deben realizarse de forma individual según las necesidades de cada persona".
En octubre de 2020, el Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido colicitó a la CQC que revisara cómo se utilizaron las DNR durante la pandemia.
En aquel momento, la CQC dijo que había oído hablar de casos en los que no se utilizaron enfoques personalizados y que tenían la intención de revisar las decisiones de planificación de atención anticipada que se tomaron en los hospitales, asilos de ancianos y médicos de cabecera durante la pandemia. Aunque se espera que la revisión final se publique a principios de 2021, los hallazgos provisionales se publicaron en diciembre de 2020.
Publicidad
![Sabe a azúcar, aumenta la longevidad y mejora el estado de ánimo]()
![Sabe a azúcar, aumenta la longevidad y mejora el estado de ánimo]()
El reporte revela decisiones inapropiadas de atención anticipada
Los hallazgos provisionales de la CQC sugieren que durante la pandemia se tomaron decisiones de atención anticipada de manera inapropiada debido a "la gran presión y la prisa con la que se desarrollaron las directrices", y señalaron que:
"Los primeros hallazgos son que, al comienzo de la pandemia, una combinación de una presión sin precedentes sobre los proveedores de atención junto con otros problemas, provocara que se tomaran decisiones precipitadas con respecto a las DNACPR".
En un ejemplo, CQC señaló que las directrices destinadas a evaluar un estado delicado como parte de una evaluación clínica más amplia podría haberse utilizado como la única base para la toma de decisiones. Se informó que este error se corrigió, con una revisión de estas directrices cinco días después; sin embargo, es posible que algunas personas sigan recibir la atención apropiada. Según el reporte:
“Las decisiones de DNACPR y los planes de atención anticipada solo deben emitirse si la persona o un representante apropiado está de acuerdo, así como con una perfecta comprensión de lo que le gustaría que sucediera.
Y aunque no hay evidencia que sugiera que actualmente se estén utilizando enfoques generales al momento de emitir DNACPR, las personas que utilizan los servicios y los grupos que los representan le dijeron a CQC que al comienzo de la pandemia ellos o sus seres queridos recibieron decisiones de DNACPR que no se basaban en sus deseos y necesidades, además de que nunca dieron su conocimiento. Es inaceptable que las decisiones se apliquen a grupos de personas de cualquier tipo”.
Aún hay problemas al momento de emitir las DNR
En enero de 2021, Mencap recibió reportes de que a algunas personas con discapacidades de aprendizaje se les había dicho que no serían reanimadas si se enfermaban gravemente con COVID-19. En Inglaterra, las personas con discapacidades tenían un riesgo de 1.9 a 3.5 veces mayor de morir por COVID-19 en comparación con las personas sin discapacidades, según un reporte de la Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido.
Keri-Michèle Lodge, consultora de discapacidades de aprendizaje, dijo para The Guardian: "El factor más importante asociado con una mayor tasa de mortalidad según su análisis fue vivir en asilos o entornos residenciales".
Public Health England también encontró que las personas con discapacidades de aprendizaje tenían una probabilidad seis veces mayor de morir por COVID-19 que la población en general, y esta probabilidad aumentó a 30 veces entre las personas con discapacidades de 18 a 34 años.
Rosie Benneyworth, jefa de inspección de servicios médicos primarios y atención integrada en CQC también señaló que durante pandemia podrían aumentar los casos de desigualdad en la atención que reciben las personas y reconoció que aún podrían darse casos de DNR inapropiados:
“Es inaceptable que las decisiones clínicas, decisiones que podrían dictar si el ser querido de una persona recibe la atención adecuada cuando más la necesita, se apliquen bajo un enfoque general a cualquier grupo de personas.
Por desgracia, según las experiencias que compartieron generosamente algunas personas con nosotros, existe una preocupación muy real de que se hayan tomado decisiones que no solo ignoraron los deseos de las personas a las que afectaron, sino que podrían haberse tomado sin su conocimiento o consentimiento.
... También hemos resaltado el hecho de que en algunos casos es posible que se sigan proporcionando DNACPR de manera inapropiada, y queremos dejar claro que todos los proveedores de atención tienen la responsabilidad de garantizar que cualquier decisión con respecto a las DNACPR se deben realizar de manera adecuada, en un acuerdo mutuo con la persona afectada y en cumplimiento con los requisitos legales".
Amnesty International descubre un 'enfoque general' en las DNR
En octubre de 2020, Amnesty International también informó sobre el uso inapropiado con respecto a los DNR por parte de médicos generales, asilos, residencias, hospitales y grupos de comisión clínica (CCG). En su informe, esta organización no gubernamental dijo que habían recibido reportes de los administradores de los asilos de ancianos de que los grupos clínicos encargados les habían pedido que colocaran formularios DNR en los archivos de los residentes como un "enfoque general".
Los familiares también dijeron para Amnesty International que se les había pedido a sus familiares que firmaran formularios de DNR sin haberlos entendido por completo, ni recibir más información.
Los CCG emitieron un documento para 35 médicos generales que decía lo siguiente: “Busque en su sistema clínico a cualquier paciente que no tenga una orden de reanimación registrada (ya sea para no dar o para dar reanimación) y coloque órdenes en su lugar” y “solicite a la residencia [de cuidados] que verifique que tengan órdenes de reanimación para todos los residentes”.
El documento también dio instrucciones para que los médicos generales priorizaran a los pacientes que no tenían una decisión de "no ser hospitalizado", incluso tenía una parte en donde desalienta la hospitalización:
“Las personas mayores delicadas de salud no responden al tipo de tratamiento intensivo que se requiere para las complicaciones pulmonares del coronavirus y, de hecho, el riesgo de hospitalización podría empeorar su dolor y el sufrimiento. Por lo tanto, podemos recomendar que, en caso de infección por coronavirus, no se recomienda ser hospitalizado".
En respuesta al documento, se estableció contacto con 98 asilos de ancianos, lo que provocó angustia, ya que en algunos casos se les dijo que ningún residente mayor de 75 años sería admitido en un hospital. Un personaje local que habló con Amnesty International expresó su consternación:
“Las discusiones sobre la planificación de la atención anticipada deben ser conversaciones cálidas y naturales. No deberían estarlo haciendo de esta forma. En un asilo para ancianos con 26 residentes, 16 residentes firmaron su DNAR en un período de 24 horas. Fueron momentos de angustia tanto para el personal como para los residentes... Los asilos para anciano sentían que se estaban convirtiendo en hospicios y se les pedía que se prepararan para manejar las muertes en lugar de manejar la vida".
Pacientes con órdenes de no resucitar son más propensos a morir por COVID-19
Asignar un DNR a una persona con una discapacidad de aprendizaje o en cualquier caso sin su conocimiento puede ser la diferencia entre la vida y la muerte, incluso en el caso del COVID-19.
Investigadores de la Facultad de Medicina de Rutgers en Nueva Jersey investigaron la influencia del estado de DNR en la mortalidad en pacientes hospitalizados que murieron por COVID-19, y descubrieron que las personas que murieron por COVID-19 tenían una probabilidad significativamente mayor de tener una orden de DNR, en comparación con los que se recuperaron de esta enfermedad.
Los pacientes con COVID-19 con DNR también tuvieron mayores tasas de mortalidad que los pacientes con COVID-19 sin DNR, y los investigadores señalaron que "el riesgo de muerte por COVID-19 se vio significativamente influenciado por el estado de DNR de los pacientes". Investigaciones independientes también revelaron que la forma en que se interpreta un DNR puede afectar la atención que recibe una persona. Los investigadores señalaron que:
“Si bien la definición de DNR puede parecer sencilla, su interpretación en la práctica clínica puede ser complicada. En este estudio, la mayoría de las enfermeras entendieron el significado de DNR. Sin embargo, sus interpretaciones solían indicar situaciones clínicas en las que una orden de DNR no coincidía con el plan de atención o se malinterpretaba como un reemplazo".
La confusión sobre la definición y las implicaciones es exactamente lo que encontraron los investigadores cuando examinaron la atención según la designación de DNR de una persona. Las enfermeras de atención directa de un gran hospital urbano participaron en una entrevista abierta para recopilar información. Cuando se analizaron los datos, los investigadores encontraron diversas interpretaciones sobre cómo llevar a cabo las órdenes DNR que resultaron en "consecuencias no deseadas".
Dado que las órdenes de DNR y otras directivas anticipadas pueden dar lugar a otras decisiones según la interpretación, atención al paciente y los resultados y, como se reveló hace poco, durante la pandemia se emitieron estas órdenes sin el conocimiento o consentimiento de la persona afectada, así que, si tiene un ser querido hospitalizado o en un asilo de ancianos y quiere protegerla de esta u otras situaciones similares, entonces debe mantenerse bien informado.
Esto puede ser especialmente cierto si tiene un ser querido con un trastorno como discapacidad de aprendizaje. Incluso durante tiempos "normales", se estima que cada año mueren 1 200 personas con una discapacidad de aprendizaje bajo el cuidado del Servicio Nacional de Salud. Durante la pandemia de COVID-19, en parte debido al uso inadecuado de DNR, estos números podrían ser aún mayores.